Zu viel“ ist eine Steuerungsfrage: 43%

Neuroleptika sollten nur zeitlich begrenzt eingesetzt werden; zugleich werde in der Praxis eine Diskrepanz zwischen restriktiven Empfehlungen und tatsächlicher Verordnungsprävalenz beobachtet. Ein häufig zitierter Marker ist die Zahl „43 Prozent“: Laut Berichterstattung zum Pflege-Report 2017 erhalten 43 Prozent der Menschen mit Demenz im Pflegeheim dauerhaft ein Neuroleptikum; dies verstoße gegen Leitlinien. Unabhängig davon, ob man die Zahl als Schlagzeile oder als Versorgungsindikator liest, ist sie vor allem eines: eine Aussage zur Dauer.

Warum ist „zu lang“ so problematisch? Weil die Risiko-Nutzen-Bilanz bei Antipsychotika in der Demenzversorgung eng ist und Risiken nicht nur theoretisch sind. Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft dokumentierte bereits früh Signale für erhöhte Mortalität und zerebrovaskuläre Ereignisse unter Antipsychotika bei Demenz.

Wie kann Pflege Einfluss nehmen, wenn Ärzte verordnen?

Mich ärgert es gelegentlich auf Stationen, wenn gestandene Fachkräfte etwas wie „Naja, wenn der Arzt das so verordnet….“ sagen. Das ist häufig nicht mehr, als ein sich-aus-der-Verantwortung-stehlen. : Je strukturierter Pflege beobachtet, dokumentiert und nichtmedikamentös arbeitet, desto leichter wird leitlinienkonformes Überprüfen und Absetzen. Dementsprechend wäre es auch sinnvoll, die eigene Dokumentation zu betrachten: als ein Instrument zur Entscheidung, eine Entscheidungsvorlage – nicht nur als Pflichtprotokoll.

Konkret können Pflegefachpersonen den „zu lang“-Mechanismus durch drei Standards brechen: Erstens bei Start einer antipsychotischen Medikation immer ein Review-Datum (nach etwa zwei Wochen) und einen Absetz- oder Reduktionszeitpunkt (nach wenigen Wochen) verbindlich festhalten. Zweitens Bedarfsmedikation strikt von Dauermedikation trennen und jede Gabe mit Anlass, Wirkung und Nebenwirkungen dokumentieren, damit „Bedarf“ nicht unbemerkt zur Dauer wird. Drittens in Teamsitzungen oder kurzen Fallbesprechungen die Frage zur Routine machen: Ist das Zielsymptom noch da, und ist ein Auslassversuch fällig?

Wenn von „zu vielen Psychopharmaka“ bei Demenz die Rede ist, ist der fachlich Kern häufig „zu lange“

Zu lange ohne Review, zu lange ohne Reduktions- oder Auslassversuch, zu lange ohne klare Zielsymptome und Stop-Kriterien. Genau hier liegt der wirksamste pflegerische Einfluss: Pflege macht Verlauf, Nutzen und Nebenwirkungen so transparent, dass ärztliches Überprüfen und Absetzen nicht nur möglich, sondern naheliegend wird.

Pflege ist manchmal mächtiger als sie denkt, in jedem Fall aber mächtiger und wichtiger für die Versorgung von Menschen mit Demenz, als sie oft zeigt. Ändern wir das.

Jochen Gust

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Der tägliche Kampf gegen Exsikkose

Ohnehin kann es in der Versorgung von Menschen mit Demenz eine tägliche Herausforderung sein dafür zu sorgen, dass Betroffene genug trinken, ausreichend Flüssigkeit zu sich nehmen. Das Durstgefühl nimmt ab, auch der Appetit lässt nach. Aber nicht nur das – der Zeitdruck lässt in der professionellen Pflege immer häufiger nicht zu, dass „locker“ mit Getränken und Mahlzeiten umgegangen wird – die Atmosphäre stimmt. „Sie müssen trinken!“ – ein Satz der häufig fällt und richtig ist – aber eben auch Widerstand provozieren kann. Wer lässt sich schon gerne von einem Dritten sagen, was er muss?

Trocken ins Krankenhaus

Nehmen Menschen mit Demenz zu wenig Flüssigkeit zu sich, kann das insbesondere im Sommer schnell zu bedrohlichen Situationen führen. Gesundheitliche Schäden bis hin zum Tod können die Folge sein. Das Leitsymptom der Dehydratation ist die zunehmende körperlichen Schwäche und Verschlechterung der kognitiven Funktion. Diese Symptomatik kann sich sowohl langsam schleichend wie auch plötzlich entwickeln. Krankenhäuser nehmen in den Sommermonaten entsprechend viele Menschen mit Demenz auf, obwohl der Flüssigkeitsmangel an sich keine Krankenhausbehandlung notwendig macht. Die Einweisung wird dadurch notwendig, dass Zuhause oder im Pflegeheim keine ausreichende Versorgung sichergestellt werden konnte. Keine Zeit, kein Personal. Für die Patienten mit Demenz kommt dann der Risikofaktor „Krankenhausaufenthalt“ hinzu, wenn dieses nicht ausreichend auf deren besondere Bedürfnisse vorbereitet ist.

Die Rolle der Medikamente wird häufig unterschätzt

Hilfreiche Informationen im Netz

Im Internet finden sich einige hilfreiche Informationen sowohl für Angehörige und Interessierte als auch Profis aus dem Gesundheitswesen:

• Tipps für Menschen ab 65 und Angehörige der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA).
• Broschüre (pdf) Alter + Hitze – Tipps für ältere Menschen (Robert-Bosch-Krankenhaus).
• Öko-Test: Medikamente bei Hitze mit Verweis auf diese Tabelle (ab Seite 2 pdf).
• Broschüre (pdf) des LMU Klinikum Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin: Hitzemaßnahmenplan für stationäre Einrichtungen der Altenpflege

Jochen Gust

Ich wünsche Ihnen schöne und sichere Sommertage. Achten Sie aber nicht nur auf die Ihnen anvertrauten Menschen, sondern auch auf sich selbst. Dazu könnte auch gehören, sich in den Newsletter dieser Seite einzutragen.

Der Beitrag Dement, eine Menge Medikamente und der Sommer: eine gefährliche Mischung erschien zuerst auf Demenz-Zeitung.

Autor ist niemand geringeres als Prof. Dr. Hans Förstl, ein sich seit Jahrzehnten mit seiner Expertise zum Thema Demenz, Neurobiologie und Theory of Mind einbringt und Autor* und Herausgeber weiterer Bücher und ungezählter Fachartikel ist. Nachdem ich hier kürzlich ein *Buch insbesondere für Angehörige vorgestellt* habe und eines, welches sich speziell mit dem Thema *Angehörige von Delir-Patienten* beschäftigt, nun also eine Publikation mit Grundlagen und Basiswissen.

Von den Grundlagen bis zur Prävention

Das Buch ist 2021 erschienen und umfasst 124 Seiten. Förstl stellt darin von den Grundlagen über die Diagnostik, die Prävention und Behandlung kompakt und übersichtlich sehr viel Wissenswertes rund ums Thema Demenz dar. Er verzichtet weitgehend auf allzu medizinischen Fachjargon, so dass auch Leser*innen ohne fachlichen Schwerpunkt die verschiedenen Themen nachvollziehbar und verständlich dargelegt werden. Es ist dadurch vergleichsweise leicht zu lesen, für ein Buch mit diesem Anspruch.

Nichts ausgelassen

Der Autor spricht im Buch auch „alltägliche“ Probleme an, die Demenzerkrankungen mit sich bringen – vom Autofahren bis zur *Veränderungen des Schlafs*. Ob Frontotemporale Demenz, Alzheimer, vaskuläre Demenzen, Korsakow, weiteren Formen und Mischformen – dem Leser werden die verschiedenen Varianten und Arten sowie deren zu Grunde liegende Ursachen (soweit bekannt) gut erklärt, aber ebenso mit Irrtümern aufgeräumt. Auch einige Empfehlungen zum Umgang (Aktivieren ohne Stress) finden sich, wobei Förstl richtigerweise darauf verzichtet, tiefer in – vorwiegend pflegerische – Probleme und Herangehensweisen einzusteigen. Therapeutische Interventionen bzw. medikamentöse Behandlung gehört selbstredend in ein solches Buch, dass auch einen Abschnitt zu Covid19 enthält.

Wohltuend ist die Deutlichkeit an einigen Stellen ebenso wie der Autor es versteht, durch Vergleiche zum Verständnis einiger Sachverhalte beizutragen.

Ein empfehlenswertes Buch rund ums Thema Demenz mit jeder Menge Basiswissen und durchaus auch etwas mehr. Enthalten sind 17 Abbildungen und 15 Tabellen Gut getan hätte dem Buch ein anderes, größeres Format und etwas Farbe – bei dem völlig vertretbaren Preis von unter 10 Euro wäre das aber vielleicht viel verlangt.  

Jochen Gust

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Titelfoto: karolina grabowska on pexels

Der Beitrag Alzheimer & Demenz: Grundlagen, Diagnose, Therapie erschien zuerst auf Demenz-Zeitung.

Darin wurde deutlich, dass es eine Fehl- und Überversorgung von Menschen mit Demenz mit Psychopharmaka gibt. Für Demenz-im-Krankenhaus hat Prof. Glaeske Fragen dazu beantwortet.

Jochen Gust: Ihre Studie anhand von Versichertendaten der Bremer Handelskrankenkasse hat ergeben, dass Menschen mit Demenz in Pflegeheimen und in der häuslichen Versorgung zu viele Neuroleptika erhalten. Ihr Ergebnis deckt sich mit anderen Untersuchungen aus früheren Jahren. Das Ergebnis dürfte Sie also kaum überrascht haben?

Prof. Dr. Gerd Glaeske: Einerseits stimmt Ihre Annahme, andererseits war ich doch überrascht und auch erstaunt und bedrückt. Ich hätte mir gerne gewünscht, dass unsere Warnungen vor der längeren Anwendung von Neuroleptika bei Menschen mit Demenz endlich einmal Wirkung zeigen und dass sich eine Veränderung der Verordnungshäufigkeit gezeigt hätte. Denn schließlich geht es um lange bekannte und folgeschwere gravierende Auswirkungen: Ein erhöhtes Sterberisiko um das 1,7 fache für Menschen mit Alzheimerdemenz gegenüber gleichaltrigen Menschen ohne eine solche Erkrankung ist schließlich eine Gefahr, die doch konsequent vermieden werden sollte. Aber offenbar gehört diese seit 2002 bekannte Gefährdung, vor der sogar die Pharmafirmen warnen mussten, noch immer nicht zum Alltagswissen mancher Ärztinnen und Ärzte – und das ist zum Schaden vieler Menschen mit Alzheimerdemenz. Und dennoch werden nach unseren Daten 25-30% dieser betroffenen Menschen mit diesen Mitteln behandelt.

Jochen Gust: In der entsprechenden Pressemitteilung der hKK zum Ergebnis Ihrer Untersuchung wird vor allem Bezug auf Pflegeheime und die häusliche Versorgung von Menschen mit Demenz genommen. Waren Verordnung und Gabe von Neuroleptika an Menschen mit Demenz im Krankenhaus nicht Teil der Untersuchung? Und ist aus Ihrer Sicht anzunehmen, dass dort ein adäquaterer, sensiblerer Einsatz von Beruhigungsmitteln bei Patienten mit Demenz erfolgt?

Prof. Dr. Gerd Glaeske: Leider haben die Krankenkassen keine guten Arzneimitteldaten aus Krankenhäusern, wir kennen zwar die Einweisungs- und Entlassungsdiagnosen und die Operationsprozeduren, wir wissen aber leider nichts über die Arzneimitteltherapien im stationären Bereich. Daher mussten wir uns auf den ambulanten Bereich beschränken, zu dem auch die Versorgung von Bewohnern in Alten- und Pflegeheimen gehört. Ich kann daher nur hoffen, dass Neuroleptika in Krankenhäusern eine deutlich geringere Rolle spielen als in anderen Versorgungsbereichen.

Jochen Gust: Auch wenn frühere Untersuchungen ähnliche Ergebnisse zu Tage gefördert haben hinsichtlich des Einsatzes von Neuroleptika an Menschen mit Demenz: in der Präsentation der Ergebnisse werden Sie ungewöhnlich deutlich, sprechen u.a. von Fehlversorgung und fordern eine Optimierung verschiedener Therapie- Betreuungs- und Pflegemaßnahmen. Was treibt Sie an – und, richtet sich Ihre Kritik nicht in erster Linie an die behandelnden Ärzte von Menschen mit Demenz? Diese verordnen die entsprechenden Arzneimittel. Gehen Ärzte zu leichtfertig mit diesen Medikamenten bei Menschen mit Demenz um?

Prof. Dr. Gerd Glaeske: Aus meiner Sicht ja. Ich weiß von vielen Ärztinnen und Ärzten, dass sie oft nicht weiterwissen, wenn z.B. Angehörige, die ihre Ehepartner, Eltern oder Großeltern zuhause pflegen, über ein aggressives Verhalten der pflegebedürftigen Personen sprechen und auch darunter leiden. Angehörigen erkranken in diesem Zusammenhang oft unter psychosomatischen Störungen wie Schlaflosigkeit, Magenschmerzen oder Herzbeschwerden. Dann sind Neuroleptika oder andere Beruhigungsmittel offenbar eine Hilfe in einer schwierigen Situation. Dennoch sollte klar sein, dass eine solche Beruhigungstherapie allenfalls vorübergehend während eines Zeitraums von sechs Wochen angesetzt werden sollte. Wenn diese Probleme weiterbestehen, sollte darüber nachgedacht werden, eine alternative Pflegesituation zu finden und professionelle Hilfe aufzusuchen, die umsichtig und zurückhalten mit solchen Neuroleptika umgeht.

Jochen Gust: Gerade Pflegefachleute – nicht nur in Pflegeheimen – wissen häufig um eine adäquate Versorgung von Menschen mit Demenz, die auch sogenanntes herausforderndes Verhalten mindert. Aufgrund des Personalmangels ist vielerorts eine bessere Versorgungssituation nicht zu erreichen. Einer der entscheidenden Faktoren ist Zeit – und die fehlt oft. Geraten aus Ihrer Sicht Medikamente zur Dämpfung und Ruhigstellung zunehmend zur Krücke, den gravierenden Personalmangel in der Pflege auszugleichen?

Prof. Dr. Gerd Glaeske: Mit dieser Beschreibung benennen Sie aus meiner Sicht eines der größten Probleme, die wir heute erkennen müssen. Die Pflege von Menschen mit Demenz ist nicht ausreichend durch kompetentes Personal abgesichert. Dabei wissen wir seit langem, dass die Häufigkeit der Alzheimerdemenz in Gesellschaften längeren Lebens ansteigt – die Alzheimerdemenz ist eine altersbedingte Erkrankung, auf die wir mit Blick auf den demographischen Wandel nicht gut vorbereitet sind. Heute leben in Deutschland etwa 1,6 Millionen Menschen mit Demenz, der größte Anteil davon, nämlich rund 70%, leiden unter einer Alzheimerdemenz. In 30 Jahren wird sich dieser Anteil der Menschen mit einer Alzheimerdemenz verdoppelt haben – bei den über 90jährigen beträgt der Anteil nämlich etwa 32% und in Zukunft werden deutlich mehr ältere Menschen über 90 Jahren in Deutschland leben, es sei denn, wir können über präventive Maßnahmen den Anstieg der Alzheimerdemenz verlangsamen. Dass sie möglich sein könnte, zeigt sich auch jetzt schon an den realen Krankheitszahlen, die geringer ausfallen, als noch vor Jahren geschätzt wurde – Lebensstil, Ernährung, Bewegung und Bildung scheinen einen solchen präventiven Einfluss unterstützen zu können. Dennoch: Das Problem der geringen Anzahl von Pflegerinnen und Pflegern ist m.E. eines der Hauptursachen für die Anwendung von Beruhigungsmitteln –  zu wenig Personal wird durch zu viele Psychopharmaka, insbesondere auch durch Neuroleptika beantwortet, absolut keine gute Lösung für einen Pflegenotstand – sauber, satt und ruhig ist kein therapeutisches Ziel, sondern eher ein Zeichen dafür, dass Patientinnen und Patienten nur noch aufbewahrt werden, von einem würdevollen Altern sind wir da weit entfernt.

Jochen Gust: Um die Fehlversorgung mit Neuroleptika zu reduzieren, bedarf es nicht nur der Kenntnisse um den Missstand als solchem. Können Sie für die häusliche Versorgung, die Pflegeheime und auch Kliniken skizzieren, welche Änderungen Sie in der Zukunft erwarten, die zu einem angemessenerem Medikamenteneinsatz führen werden?

Prof. Dr. Gerd Glaeske: Meines Erachtens könnten Qualitätszirkel, also Zusammenkünfte von Ärztinnen und Ärzten und von Pflegerinnen und Pflegern eine gute Ausgangssituation sein. In solchen Qualitätszirkeln werden therapeutische und pflegerische Probleme und Grenzsituationen, z.B. die Eigen- und Fremdgefährdung von Patientinnen und Patienten, diskutiert und Lösungsstrategien vereinbart. Es muss transparent gemacht werden. wie in welcher Situation interveniert werden sollte, wie Arzneimittel wirken, welche unerwünschten Auswirkungen auftreten und welche Arzneimittel wann angewendet werden sollten. Wir benötigen abgesprochene und integrierte Konzepte bei denjenigen, die an der Behandlung von Menschen mit Alzheimerdemenz beteiligt sind, angefangen von der möglichen Vermeidung von beruhigenden Psychopharmaka bis hin zu Konzepten der aktivierenden Pflege. Wenn dies erreicht werden kann, was aus meiner Sicht nur mit einem ausreichenden Personalschlüssel möglich ist, könnte sich vieles für die Patientinnen und Patienten verbessern – und das sollte immer im Mittelpunkt stehen. Nil nocere – auf jeden Fall den Menschen nicht schaden – das ist eines der wichtigsten Gebote in der Medizin, insbesondere bei Menschen, bei denen die kognitiven und kommunikativen Fähigkeit mehr und mehr nachlassen. Die Arzneimittelversorgung zeigt allerdings, dass wir davon noch weit entfernt sind – Fehlversorgung mit Psychopharmaka gehört leider noch immer zum Alltag von Menschen mit Alzheimerdemenz.

Ich danke Herrn Prof. Dr. Glaeske für seine Zeit und Offenheit.

Jochen Gust

Foto Prof. Dr. Gerd Glaeske by Raphael Hünerfauth, Photothek.
Foto: picking medicine: by Laurynas Mereckas on Unsplash  

Der Beitrag „Die Pflege von Menschen mit Demenz ist nicht ausreichend durch kompetentes Personal abgesichert.“ erschien zuerst auf Demenz-Zeitung.